姓名

性別

出生年月

學歷

學位

專業技術職務

推薦學校及院系

郵編及通訊地址

電話

E-mail

申請訪問的學校

申請訪問院系（所）及專業

申請指導教師

訪問時間

年

月至

年

月

最高學歷/學位

畢業/獲得學位學校

畢業/獲得

學位時間

一

寸

照

片

本科/學士

畢業/獲得學位的學科專業

學

習

工

作

簡

歷

起止年月

學習、工作單位（任何職）

懂何種外語、達到何種程度

從事過哪些教學工作（包括授課名稱、學時、對象，指導學生論文、實驗，編寫教材等）

科研工作及其成果（包括承擔的課題研究項目、發表的主要論文和出版專著的題目和書名、發表和出版時間、刊物和出版社，成果獲獎和應用情況等）（如空格不夠，可另附頁）

訪問研修的計劃（包括擬達到的研修目標及預期成果、研修內容及具體實施步驟）

申請人所在學院/系推薦意見（包括：該申請人是否為青年骨干教師和學院/系重點培養對象；學院/系是否同意派出等）

                                  學院/系公章

負責人簽名

年   月   日

推薦學校師資管理部門意見(包括：是否已將該申請人作為學術帶頭人或學術骨干的重點培養對象；是否同意派出；如果該申請人被錄取，學校是否與其簽訂研修協議)

                                    部門公章

職能部門

負責人簽名

年   月   日

接受學校導師意見（是否同意接受）

導師簽名

　　 年   月   日

接受學校管理部門意見（是否同意接受）

                                    部門公章

負責人簽名

年   月   日